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律師文集

震甌實務|醫療機構如何避免全部責任
來源:本站 作者:夏海玲律師 時間:2018-03-22

 醫療機構如何避免全部責任

 從兩起篡改病歷說起

 

案例1,張某在甲醫院住院期間病情加重,轉入乙醫院治療兩天后死亡。在乙醫院住院期間,張某家屬到甲醫院復印病歷時,發現甲醫院醫生在補寫病歷,即要求對病歷進行封存。后經鑒定機構鑒定,認為甲醫院住院病歷存在多處不符合病歷書寫基本規范之處,但是否存在偽造、變造等情況因無可比照物而無法鑒定。法院認為,該住院病歷在客觀、真實、準確、完整性上存在重大瑕疵。 且甲醫院在住院病歷的制作上違反了《病歷書寫基本規范》有關“入院記錄應于患者入院后24小時內完成,出院記錄應于患者出院后24小時內完成”的程序規定。甲醫院作為實施診療行為、制作并保管病人住院病歷的利害關系一方當事人,其相關的醫務人員違規補寫病歷的不當行為,足以使人對病歷內容的真實性產生合理懷疑。鑒于以上雙重原因,相關病歷資料已經喪失真實性、合法性要件,不能作為鑒定的依據。由于系醫方的原因,導致本案不能進行鑒定,應由甲醫院承擔舉證不能的不利后果,并推定其在對患者的診療過程中存在過錯,該過錯行為與患者的死亡后果之間存在因果關系,最終判決甲醫院承擔全部賠償責任。

案例2,李某因停經8+月,下腹墜痛 1 小時到甲醫院就診,后甲醫院給予了子宮切除術。門診就診當時醫院有書寫門診病歷,住院后該病歷由甲醫院住院部保管,后患者取回。就診當晚患者家屬在門診自助機上打印一份門診病歷,就診十余天后患者家屬有在門診自助機上打印一份門診病歷。經對比該三份門診病歷存在明顯不同之處,特別是就診時間相差兩個多小時,以及醫院首次接診時的檢查處理措施明顯有修改。患者認為該病歷直接關系到患者子宮是否必然切除、醫院的診療行為是否存在過錯,由于那份病歷是就診時的真實記錄無法確認,導致對診療行為無法判斷,應由醫院承擔全部責任。法院審理認為患者在甲醫院就診期間,在同一就診時間,出現了幾份完全不同的門診病歷,甲醫院偽造篡改病歷事實清楚,以致無法認定當時真實的醫療行為,更無法認定當時的醫療行為與患者的損害后果之間是否存在因果關系及有無過錯,因此應當推定甲醫院對患者的診療行為存在過錯,被告應對其過錯所造成的損害后果承擔全部的賠償責任。

 

 

衛生部頒布的《病歷書寫規范》規定,病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。對于患者而言,病歷是了解自己病情的直接材料,是日后病情變化的參考依據,對身體狀況具有重要的意義。

在醫療糾紛案件中,病歷是最重要的證據,沒有之一。一般情況下,法院、鑒定機構均是以病歷作為認定診療行為的依據,以此來判斷診療行為是否存在過錯以及與損害后果之間是否存在因果關系。正是病歷在醫療行為中的重要作用,不僅《病歷書寫基本規范》對病歷書寫的內容、規范、保管等進行了相應的規定,《醫療事故處理條例》第九條也規定“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。”《侵權責任法》第五十八條更是明確規定“患者有損害,因下列情形之一的,推定醫療機構有過錯:(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”

那么,在醫療活動中,如何避免類似的案件再次發生呢?

作為醫務人員,每年都有培訓學習以提高臨床技能,醫務人員也有相應的考核,職稱晉升等,但往往忽視了法律常規的學習,以至于功虧一簣。雖然在很多案例中,醫務人員已經盡到了很多的注意義務,或者說絕大部分的診療行為都是符合常規的,但在患者病情加重或是其他嚴重后果發生糾紛時,個別醫務人員為避免責任,會對病歷去進行“完善”,殊不知結果往往是始料不及的,正是因為這些“完善”,在醫務人員看來,是正常的書寫病歷或是正常的修改,覺得無足輕重,但在訴訟過程中或司法鑒定中,這些輕則被認為是不符合病歷書寫規范,重則可能是偽造篡改病歷,將會承擔部分或是全部的法律責任。就像上面兩個案例一樣,最重是全部賠償責任,最終得不償失。

關于偽造篡改病歷承擔責任的相關規定:

1、《醫療機構病歷管理規定》第十四條規定“醫療機構應當嚴格病歷管理,任何人不得隨意涂改病歷,嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。”

2、《醫療事故處理條例》第九條規定“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。”

3、《侵權責任法》第五十八條規定“患者有損害,因下列情形之一的,推定醫療機構有過錯:……(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”

4、浙江省高級人民法院關于依法審理醫療糾紛案件促進和諧醫患關系的意見(2014年1月7日)第七條規定“當事人一方采取偽造、篡改、涂改等方式改變病歷資料內容,或者遺失、銷毀、搶奪病歷,致使醫療行為與損害后果之間的因果關系或醫療機構及其醫務人員的過錯無法認定的,應由該方當事人承擔相應的不利法律后果;醫療機構對病歷資料內容存在的明顯矛盾或錯誤不能作出合理解釋的,應承擔相應的不利法律后果;病歷僅存在錯別字、未按病歷規范格式書寫等形式瑕疵的,不影響對病歷資料真實性的認定。”

作為醫療機構可以從以下幾個方面著手以避免類似情況發生:

一、醫療機構管理部門。

1、從病歷系統管理上。近幾年來絕大多數醫院病歷書寫正逐步進入電子化,但電子病歷并沒有完全按照國家衛生計生委、國家中醫藥管理局制定2017年4月1日開始生效的《電子病歷應用管理規范(試行)》進行管理。因此,因盡快完善電子化病歷管理,配備專門的技術支持部門和人員,建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程,做到對電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯能力。以使病歷的書寫人員、書寫時間、修改人員、修改時間隨時可查,并設置最遲書寫修改時間,如超過了規定時間將不能書寫修改,這樣將有效避免不符合《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》的規定修改病歷,并能夠做到追責到直接責任人。

2、定時進行行業規范教育,要求從主任、主治、住院醫師到進修、實習醫師以及護理人員等各級醫護人員學習規范病歷書寫,不僅對在專業上進行要求,還要在書寫格式及書寫時間上進行重視。牢記在規定時間內書寫,上級醫師修改病歷也應在規定時間內完成,并注明修改時間和修改人員。

3、復制病歷應按照《醫療機構病歷管理規定》的規定,當指定部門或者專職人員負責受理復制病歷資料并做好記錄。對于按照規定封存的病歷資料或提交給司法機關的病歷資料應當留存復制件,以備查詢。

4、發生疑難病例后及時進行總結分析,并對相關崗位醫護人員進行警示教育,以引起重視,避免類似事件再次發生。像上面兩個案例是先后發生在一家醫療機構,這就說明該家醫療機構對病歷的書寫沒有引起重視,在發生第一起案例后沒有及時對醫護人員進行警示教育,并制定相應的懲罰措施。

二、醫護等臨床工作人員。

1、重視病歷書寫,嚴格按照《病歷書寫基本規范》的規定書寫病歷,在規定時間按照規范書寫。上級醫護人員修改下級醫護人員的病歷也應當在規定時間內完成,并按照規范修改。

2、在發生糾紛后或者可能發生糾紛的病例出現時,不要企圖通過修改病歷來逃避責任。在糾紛發生時,要事實求是,根據現有病歷進行分析,有錯可以承認,即使醫療行為存在一定的過錯,最后承擔責任也只能是部分,不會是全部,而修改病歷的后果很可能就是全部賠償責任,將得不償失。

3、在患者病情發生變化時,及時討論總結,找出病例處理中不足之處,盡快完善診療方案,并多與患者及家屬溝通,取得患者及家屬理解,將糾紛盡可能的控制在萌芽狀態。

從筆者接觸的眾多醫療糾紛來看,醫療過錯或者是醫療糾紛在現實中不可完全避免,因為作為醫護人員也是普通人,不可避免的會犯錯,而醫學領域還有很多是人類尚未掌握的,疾病也不可能全部治愈,醫學的發展進步中將長期伴隨著一定的過錯,作為醫護人員和醫療機構只能是盡可能的減少錯誤的發生。但像偽造篡改病歷這樣的錯誤應該來說是可以避免的,只要醫療機構的管理者和醫護人員能夠有正確的認識并采取相應的應對措施,讓類似的事件不再發生,這將有利于醫療行業的健康發展,更有利于醫患雙方的相互信任,醫療糾紛必然將減少。

 


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